胆总管切除术

1.一般采用右侧腹直肌切口，若原有手术瘢痕者，亦可选择原切口或另做切口。进腹后分离腹腔内粘连，切口两缘腹膜缝以消毒巾以减少手术中对切口的内源性污染。

2.分离显露胆总管囊肿或其原先的囊肿肠道吻合处，注意囊肿与肝动脉、门静脉、十二指肠、胰腺头部的关系。

3.若曾行内引流，应将原吻合口拆除，送囊壁病理切片检查。成人期的胆总管囊肿的病理改变往往较为复杂，囊肿与周围结构的关系如门静脉和肝动脉往往难于分清，囊肿壁及其周围的血管更为众多，特别是当合并有肝硬化和门静脉高压症时则更为突出，同时，肝内胆管的病变亦往往更为复杂。因而要求在囊外及囊内探查时，要仔细明确病变的关键所在和做好手术步骤的计划安排。

4.对于首次手术、囊壁炎症较轻并与周围组织能分离清楚的病人，在抽空囊内胆汁后，切开囊肿内侧缘的腹膜层，将囊肿与肝动脉和门静脉分开，向上至左右肝管汇合下2cm处，切断胆管，最好能保留一圈约0.5cm宽的扩大部分，以利于进行胆肠吻合及减少日后吻合口狭窄的机会。一般须同时切除胆囊。

5.向下沿囊肿壁分离至十二指肠后胆总管的胰腺头部分，此时可达到胆总管下端的较狭窄部，但尚不能盲目钳夹切断，以防损伤胰管。此时应将囊壁剪开， 从囊内观察胰管的开口部位。部分病人因胰管在十二指肠外与胆管高位汇合，可在胆总管下端内见到胰管开口。在直视下剪断囊肿的下缘，远端以不吸收线缝合关闭，外层再缝合胰头包膜覆盖。

6.对于炎症较重、周围粘连多的病例和在再次手术时，完整地切除囊肿的困难较大，并可能发生大量失血和副损伤，如损伤门静脉及肝动脉。比较安全的方法是保留囊肿后内侧的纤维性囊壁，以保护门静脉，该处囊壁只行黏膜下分离（图1.11.3.3-3）。

7.按Roux-en-Y胆总空肠吻合的方法游离一空肠襻，旷置肠襻长50cm，经结肠前与肝总管做端-侧吻合，一层间断缝合。T形管两臂分别放至左、右肝管，长臂经空肠襻引出。

8.缝合关闭系膜间的空隙。肝下区放置腹腔引流。