胆总管切除术

胆总管囊肿切除术用于胆总管囊肿的手术治疗。 胆总管囊肿亦称先天性胆总管囊状扩张症，多见于小儿，然亦有一些病人于成年期才因胆道感染、结石形成、胆道梗阻等并发症而出现临床症状。近年来的临床观察提示胆总管囊状扩张的形成，多伴有胆胰管汇合异常，即胆胰管常在十二指肠壁外汇合，因合流的位置较高，故有胰液反流至胆道内。胆总管囊肿时胆汁的淀粉酶升高，支持胆胰管汇合异常的说法。

胰液的向胆道反流、胆总管囊肿内胆汁引流不畅、胰酶激活及其对组织的刺激作用，胆盐的分解等，均是导致胆总管囊肿的炎性病理改变、结石形成、肝脏损害和随后发生癌变的基础。胆管囊肿癌变率的报告为2.5%～15%，若计算成人型的病例，则癌变率更高，可高达28%或更高，并且在曾行囊肿十二指肠吻合术的病人中，癌变的潜伏期明显缩短。囊肿肠道内引流术并不能消除胆总管囊肿的各种致病因素，反而使其加重，故此种手术已逐步被放弃。中国人民解放军第三军医大学西南医院的41例成人胆管囊肿中发现4例（10%）有癌变，而在13例肝胆管囊肿中，2例并发肝胆管癌，癌变率为15.4%；文献上的142例肝胆管囊肿中，10例并发肝胆管癌，占7%。因而预防此病癌变的措施应十分重视。

胆总管囊肿或胆管囊性病变的手术方法根据囊肿的类型不同而异。一般常将胆管囊性疾病（先天性）分为5型：

Ⅰ.胆总管囊状扩张。

Ⅱ.胆总管憩室。

Ⅲ.胆总管十二指肠壁内段膨出。

Ⅳ.a.多发性肝内外胆管囊肿。

b.多发性肝外胆管囊肿。

Ⅴ.肝内胆管囊肿（Caroli 病）。

治疗上，目前的一致性意见是力求做到切除胆总管囊肿以消除病变、预防癌变和使胆胰液分流。囊肿外引流术一般只用于合并急性化脓性胆道感染时的暂时性引流减压，以便创造择期性手术的条件。囊肿十二指肠吻合术一般只适用于婴儿，因病情急而不宜做较复杂的手术者，作为一过渡性手术，待病儿稍长大之后才行囊肿切除及胆肠吻合术。成人型胆总管囊状扩张主要采用囊肿切除及肝总管肠道吻合术，单纯Roux-en-Y空肠囊肿吻合术现已较少应用。

对于Ⅳ型及Ⅴ型的囊肿，即肝内胆管囊肿合并或不合并肝外胆管囊肿的手术治疗比较困难，因为肝内胆管囊肿往往是多数性的和两侧性的。原则上应是切除肝内及肝外胆管的囊肿，重建消化道，此治疗方法适用于肝内囊肿限于肝脏的一叶或一侧；但是由于肝内胆管囊肿的双侧性并且范围广泛，切除有困难，故有时仍然不得不做单纯的Roux-en-Y空肠囊肿内引流术，有的甚至只能用长期经肝置管，以改善肝内囊肿的引流和控制胆道感染。对于弥漫性肝内胆管囊肿病者，全肝切除原位肝移植是最后解决的方法。

手术相关解剖见图1.11.3.3-1，1.11.3.3-2。