垂体腺瘤切除术

11.1 1.经额下入路（subfrontal approach）

这是Cushing最早提出的古典式垂体外科手术入路，经硬脑膜内、外抬起额叶，显示嗅束和视神经而达到垂体区。随着现代麻醉技术与手术方法的改进，显微镜照明，可将额叶的牵拉减至最小，从而提高了手术疗效。习惯上做右额开颅（如术者习惯用左手，亦可做左侧）。有些神经外科医生倾向于选择损害较重侧或肿瘤向鞍旁伸展较明显的一侧进行手术。

（1）头皮切口：头皮切口依个人的习惯而有不同，但采用较多的是Frazier切口。近年来由于美容的目的，更多的作者主张采用发际内冠状切口，以免在面部遗留切口瘢痕（图4.3.1.2.2-3）。

（2）打开骨瓣与切开硬脑膜：额部的骨瓣要尽量开得低些，直抵颅前窝底的前缘，但应根据X线所示的额窦大小设计骨瓣，尽量避免锯开额窦，若额窦不慎被锯开，则应按常规妥善处理。硬脑膜切口与眶上缘平行，其内、外端向前后剪开两个辅助切口，形成“H”形，切口前方的硬脑膜瓣缝吊在骨膜上。

（3）进入鞍区、显露肿瘤：用脑压板轻抬额叶底面外侧，暴露外侧裂。撕开外侧裂表面的蛛网膜，吸出脑脊液，显露患侧嗅神经，并尽量予以保护。如嫌其妨碍操作或显示不够充分，亦可将嗅束切断，如术中不损伤对侧嗅束，则病人仍可保留嗅觉。硬脑膜上的小出血点用电凝止血，沿蝶骨嵴向内直至前床突，即可看到手术侧视神经。抬起额叶时不可操之过急，必须等待放出足够的脑脊液使脑自动退缩，不可用力牵拉脑组织， 接近鞍区时，应仔细用棉片保护显露的额叶眶面，并改换蛇形脑牵开器，在手术显微镜下继续观察鞍区的结构。视神经外侧为同侧颈内动脉，其内侧即为位于鞍结节 后方的鞍隔，如再将脑压板稍稍内移就可看到对则视神经。在上述结构表面一般均覆盖一层蛛网膜，在显微镜下撕开蛛网膜，进一步放出脑脊液，重新调整脑压板， 使暴露更加充分。为了避免损伤下丘脑区及脑底动脉环等重要结构，不可将脑压板伸至视交叉以后的区域，一般只需将脑压板放在视交叉前面，显露视神经及视交叉 前缘即可。对侧视神经此时不可急于暴露，因为突出的鞍上肿瘤常将其掩盖而妨碍探查，待视交叉前方的瘤块大部切除时则对侧视神经显露并不困难。

垂体瘤常突出于视交叉的前方，两侧视神经被挤压变扁，视交叉向后移位。剥离视神经和视交叉的蛛网膜之后，即达肿瘤前部。为了证实肿瘤为实质性或囊肿性，并排除蝶鞍区的动脉瘤，在切开肿瘤前，应常规用细长针头进行穿刺抽吸。如为肿瘤囊性变者，则可抽得褐色囊液，囊壁下陷，更便于显露周围解剖关系且便于操作（图4.3.1.2.2-4A～C）。

（4）切除肿瘤：当确定为垂体瘤后，应将处于两侧视神经之间及视交叉前方的蛛网膜向后推开至视交叉上方，并在手术过程中使之紧贴额叶底面的脑组织，尽量避免撕破。该膜相当于覆盖在鞍隔表面视交叉池上方的蛛网膜，向后与大脑前-前交通动脉池的蛛网膜相连，手术过程中尽量保持完整，可减少动脉损伤的机会。在两侧视神经间远离视交叉处双极电凝处理膨起的鞍隔，用长柄尖刀洞形将其切开并剪下部分鞍隔，此时可见其与下方的垂体腺瘤组织粘连。鞍隔本身增厚、脆软，病理检查多可见其被肿瘤组织浸润，在硬脑膜纤维间有散在的瘤细胞巢。鞍隔切开处灰红色的肿瘤组织常可自动涌出。如肿瘤为囊性或瘤内有出血，则切开时有大量囊液及陈旧性血性液体溢出，应注意在周围垫好棉片，减少手术野污染，以免术后发生无菌性脑膜炎。如肿瘤坏死软化，则可用吸引器吸除。如肿瘤组织坚韧，可用取瘤钳或镊子分块取出。一般在开始时，肿瘤较易出血，这时可用弯头的电凝镊伸入鞍隔下进行双极电凝。由于鞍隔下无重要的神经和血管（残留的正常垂体多被肿瘤压迫移位至后上方），且肿瘤供血常来自鞍隔，鞍结节及周围的硬脑膜，电凝后不仅可以止血，且可使膨隆的鞍隔收缩，瘤体变小，更利于进一步操作。切取肿瘤一般可用取瘤钳、镊或刮匙，但刮匙不可过于锋利，操作要轻柔小心，刮除方向为自后方深部刮向前方浅部，尤其在刮除两侧时更应特别小心，不可刮破海绵窦内壁。垂体腺瘤组织多较脆软，经双级电凝后更易切除，有时用显微剥离子或鼻中隔剥离器便可将其切碎，再用吸引器管吸除。切取瘤块时，一般最先从两侧视神经间、视交叉前方开始，然后用弯曲的取瘤镊紧贴前床突伸至蝶鞍内直抵鞍底切取鞍内的瘤块，并进行双极电凝。这些操作有时不能在手术显微镜下直视观察，故必须轻柔小心，依靠手的触觉。残存的瘤块亦可用吸引管吸除。肿瘤前极及下极充分切除后，用弯曲的剥离器可触知骨性的鞍底及后床突，鞍隔逐步塌陷且与视交叉、视神经分开。将肿瘤后壁轻轻向前牵拉，注意鞍隔与视交叉间有许多纤细的血管，其中连接鞍隔与肿瘤者为肿瘤供应或输出血管，可电凝切断；但追踪分离后如与鞍隔及肿瘤无连接，则为自颈内动脉床突上段或大脑前动脉发出至视神经与视交叉的供血动脉，损伤后可致视力减 退及偏盲，不易恢复。一般这些血管在肉眼下不易看清，但在手术显微镜下不难分辨，应尽量予以保护。这样反复多次地分离并切除膨起的鞍隔及扩展至双侧视神经 及视交叉下方的肿瘤，直至鞍隔后方显露脚间窝。有时肿瘤发展到视交叉后方，如有部分存留，可致术后视力改善不佳，故应提起囊壁小心检查，并尽量切除之（图 4.3.1.2.2-5A～C）。由于垂体瘤的鞍上瘤块多未突破鞍隔，其上方被覆隆起的鞍隔与重叠的蛛网膜，下为鞍底硬脑膜及两侧海绵窦内壁，周围均为硬 脑膜组织，止血多不困难。最后塌陷的鞍隔还可电凝止血收缩，使之张开于蝶鞍出口，以防术后视交叉塌陷至蝶鞍内而影响视力。止血彻底后结束手术。鞍隔的两侧 为左右海绵窦，不可过分切除，以免引起大出血。

11.2 2.硬脑膜外入路

为Cushing早年改良并提倡的垂体瘤手术入路。骨瓣的操作与位置同前，但开颅后不切开硬膜，而从前颅凹底硬脑膜外抬起额叶，到达蝶骨嵴，沿之在其前方0.5cm处切开硬脑膜。进入硬脑膜下，放出脑脊液，再向后进入鞍区，其他操作同前。

11.3 3.经翼点入路（pterional approach）

（图4.3.1.2.2-6）

有部分垂体腺瘤向蝶鞍外侧或鞍后发展，或为前置型视交叉肿瘤向视交叉后方生长，经额下入路不能显示肿瘤，则应采用经翼点入路。开颅后，弧形或Y形切开额下部和颞部硬脑膜，将其悬吊于蝶骨嵴附近的骨膜上。贴近额叶开放侧裂池，分离、电凝和切断注入蝶顶窦的静脉， 牵开额叶底面外侧部，显露嗅束后部和视神经。再向后开放视交叉池与颈内动脉池，分离该侧视神经与颈内动脉，放出脑脊液，降低颅内压，便可显示位于视交叉下 方的垂体腺瘤，依前述经视交叉前方入路切除位于中线附近的肿瘤后，有些肿瘤向鞍旁伸延，累及邻近的血管和神经，或经视神经-颈内动脉间隙、颈内动脉-动眼 神经间隙或动眼神经外侧-颞叶底部间隙向外膨出（图4.3.1.2.2-7A～D），造成该间隙扩大或该处硬脑膜向外膨隆。这时需从相应的间隙小心分离该 处增厚的蛛网膜并用棉片保护好周围的神经与血管，切开肿瘤表面的硬脑膜，用吸引器或取瘤镊经相应的神经血管间隙小心将囊内肿瘤切除（图 4.3.1.2.2-8）。鞍旁蛛网膜下腔内有垂体柄，需注意保护。如手术不慎将其损伤。将导致尿崩症。

有些垂体腺瘤向鞍上视交叉前且同时向鞍旁生长，在CT与MRI影像上呈分叶状。为了在手术中充分显露且便于经视交叉前入路及颈内动脉内侧或外侧入路 切除肿瘤，可采用经额下和翼点联合入路，即将经翼点入路的骨瓣向内侧扩大至中线，这样便可在手术中同时经这两种入路分别切除位于视交叉前方、鞍旁及颞叶内 侧的瘤块。必要时，还可经此入路，用微型钻磨除前床突，在Parkinson三角切开海绵窦，切除侵袭到海绵窦内的肿瘤。