保留外耳道后壁的乳突切除术及鼓室成形术

   1.切口  取耳后上切口，沿耳后沟做1.5～2.0cm弧形切口。

   2.锐性分离皮下组织，向前至耳廓附着缘，然后在颞线和乳突尖之间做蒂于前侧的U形肌骨膜瓣。用骨膜剥离子从骨面剥起肌骨膜瓣，向前抵外耳道骨段开口。然后按经耳后进路鼓膜修补术的方法做耳道后壁切口，将外耳道上、下、后壁皮肤向内分离至鼓环处。此时裸露的骨面向上达颞线及颧弓根，向下达乳突尖，向后达乙状窦投影线，向内达鼓环外的外耳道后下壁（图9.2.2.7.3-1）。

   3.用切削钻磨除乳突皮质骨及乳突气房，完成单纯乳突凿开术。完整保留外耳道后骨壁，厚度以0.3mm为宜（图9.2.2.7.3-2）。

   4.以小剥离子自鼓膜后上方分离纤维鼓环，将外耳道鼓膜瓣向前翻起，显露砧镫关节。若听骨链完整，用弯钩分离砧镫关节，以防止清除上鼓室病变时触动锤、砧骨，引起镫骨脱位或活动过度（图9.2.2.7.3-3）。

   5.清除鼓窦及鼓窦入口处胆脂瘤等病变组织后可看到砧骨体。砧骨长脚常被胆脂瘤等病变组织的腐蚀而坏死缺损。钳除砧骨体后继续向前开放上鼓室，以暴露锤骨头及其包绕的胆脂瘤组织（图9.2.2.7.3-4）。剥离外半规管表现的胆脂瘤基质上皮时，要注意有无瘘管，切勿穿破。已形成瘘管者，可用切口附近切取的筋膜封闭瘘口。

   6.清除上鼓室胆脂瘤时宜将锤骨颈剪断，钳除头部，以便于彻底清除病变。清除病变时要保留鼓膜张肌肌腱，以利维持锤骨柄的正常位置，然后用小型钻石钻头磨除砧骨短脚下方、鼓索神经与面神经垂直段之间的骨质，显露面神经隐窝，以清理后鼓室、面神经水平段及前庭窗部位的病变（图9.2.2.7.3-5）。清除面神经水平段表面胆脂瘤及鳞状上皮时，注意有无骨管缺损。若有面神经骨管缺损，则用小剥离子沿神经鞘膜表面小心剥离其上皮。要充分分离中下鼓室之间的所有粘连组织及隔膜。

   7.彻底清除中上鼓室、鼓窦及乳突腔病变后，按“鼓膜成形术”的方法准备移植床，然后依听骨残存的情况进行听骨链重建及鼓膜修补术。若鼓膜松弛部缺损，则将移植筋膜衬于残留鼓膜上缘的内侧面（图9.2.2.7.3-6A）。如鼓膜紧张部穿孔大，则将筋膜衬在残留鼓膜及外耳道皮瓣的内侧面，以“内植法”修补鼓膜（图9.2.2.7.3-6B）。

   因胆脂瘤的腐蚀使外耳道后上壁骨质缺损较多者，可用软骨片修复（图9.2.2.7.3-7）。在移植软骨片的外侧面覆盖筋膜及外耳道鼓膜瓣（图9.2.2.7.3-8）。听骨链重建可一期完成，也可在半年后进行二期手术。鼓室窦袋状内陷引起的胆脂瘤，因病变部位隐匿，术后鼓膜后上方易发生内陷，是鼓室成形术中难以处理的病变。对此病变行鼓室成形术的方法是，经耳后乳突和面神经隐窝径路完整清除累及面神经隐窝、镫骨、面神经及鼓室窦的胆脂瘤上皮后，以刻痕的耳屏软骨块封闭鼓室窦口。具体方法为，从耳屏取一块一面带有软骨衣的长方形软骨块，以刀片在无软骨衣侧进行间断切割，其深度不超过对侧软骨衣。有软骨衣侧因有张力，刻痕侧形成凸面。将其经已分离抬起的耳道皮肤和鼓膜送入中耳腔，置于前庭窗龛及圆窗龛的后方，以封闭鼓室窦口。放置软骨时，刻痕面朝向鼓岬（图9.2.2.7.3-9A，B）。以后依需要行听骨链重建及鼓膜成形术。耳屏软骨封闭鼓室窦口的目的是防止术后鼓膜后上方内陷。

   8.关闭术腔  以明胶海绵和碘仿纱条固定移植鼓膜及外耳道皮瓣。离耳后切口1cm处做一小切口。自此将一根静脉输液用的小塑料管引入乳突腔，以做引流。咽鼓管功能良好者，此管可在术后2～3d拔除，如咽鼓管功能不良，术后此管可放置3周，以做引流和通气管用。用丝线间断缝合皮肤切口，以纱布绷带包扎耳部。