肾上腺疾病的腹腔镜手术

腹腔镜肾上腺切除术有两种途径：①经腹腔切开后腹膜途径；②腹膜后建立人工腔隙途径。两种路径各有优缺点，采用何种径路一般取决于手术医师的操作经验。

1.经腹腔途径（transperitoneal approach）

（1）平卧位，患侧腰部抬高30～35°，转动手术床可使患侧保持高位。

（2）建立人工气腹：将脐部腹壁提起，在脐下缘处用Veress针刺入腹腔，此时针尾处的水滴由于腹内负压而迅速流入腹腔，将CO2气腹机与针尾连接，缓缓向腹内注入CO2，如无不适可加快注入速度，直至腹部膨起，叩诊肝浊音消失，注入CO2 4L，腹内压为1.7～2.0kPa（13～15mmHg）。

（3）提出Veress针，在穿刺点作一小横切口，直达腹直肌前鞘下方，其大小以Trocar套管针能进入为度，切口太小插入套管针困难，太大有漏气可能。套管针能切口向下倾斜45°，进入腹腔有明显减压感，取出针芯放入腹腔镜，连接气腹机，观察有无腹内脏器损伤或出血。

（4）腹腔镜直视下在相当于脐与剑突连接中点偏向患侧腋前线作小切口，置放第2根套管针，变换体位使之向健侧倾斜60～70°，在侧腹壁腋中线与脐平行处放置第3根套管针，必要时可在髂前上棘与脐连线的中点、剑突与脐连线的中点放置第4、第5根套管针（图7.12.1-4）。可根据手术种类不同而分别选择不同的部位，并可根据手术需要，分别置入5mm、10mm、12mm套管针。

（5）由于体位关系，肠管均沉向下方，可见结肠肝曲或结肠脾曲，沿该处切开后腹膜进入右或左腹膜后间隙。

左侧肾上腺切除术

（1）沿降结肠外侧切开后腹膜，上至横结肠上方结肠脾曲，下至乙状结肠，把结肠向内向下分离（图7.12.1-5）。亦可直接切开左结肠系膜（图7.12.1-6）。

（2）剪开肾周筋膜，沿左肾前表面分离至肾门，暴露并游离左肾静脉。

（3）沿左肾静脉上缘寻找左肾上腺中央静脉，游离后用3个钛夹止血。切断左肾上腺中央静脉，近心端保留2个钛夹（图7.12.1-7）。

（4）寻找肾上腺上、中、下动脉，钛夹钳夹后切断，亦可在边游离边电凝中切断。

（5）检查肾上腺腺窝，彻底电凝止血。将肾上腺放于特制袋中，如体积不大则可放置于避孕套经脐部通道移出体外。拔出套管，缝合切口。

右肾上腺切除术

（1）沿升结肠右侧切开后腹膜，将结肠肝曲推向内侧，或沿横结肠肝曲切开右侧肝结肠韧带，推开网膜、横结肠，将肝脏向上牵引（图7.12.1-8，7.12.1-9）。

（2）剪开肾周筋膜，细致游离肾门上缘处腔静脉前面和外侧面。在肾上极内侧有一较密的脂肪组织，略加分离即可见棕黄色的肾上腺，其外侧面及两侧长边与脂肪组织粘连疏松，分离出肾上腺中央静脉钛夹后切断，近心端保留2个钛夹。

（3）解剖并游离肾上腺上、中、下动脉，钛夹钳夹后切断，亦可用超声波刀边游离边切断。

（4）彻底检查肾上腺窝并止血，把腺体放入袋中从脐部通道移出体外。

（5）拔除套管，缝合切口。

2.经腹膜后途径（retroperitoneal approach）

（1）侧卧位患侧向上，腰桥垫起腰部，以龙胆紫标记腰部腋前线、腋后线。

（2）在腋中线髂嵴上2cm处作长1cm横切口，切开皮肤后用宫颈探子分离肌层达腰背筋膜，Veress针穿刺腰背筋膜，穿刺时有一明显突破感进入腹膜后间隙，进针不宜太深。

（3）接通气腹机，注入CO2气体，充气量约2L，气压达2kPa（15mmHg）时拔出Veress针，在原扩张通道置入10mm套管针，退出针芯，置入腹腔镜观察，并纵向分离一小腔。如套管针不易进入腹膜后间隙，亦可切开皮肤，血管钳分离，用手指进入腹膜后间隙，再用套管针进入腹膜后间隙。

（4）从套管针中置入水囊导管，注水500～700ml，扩张维持5min后拔出水囊，再置腹腔镜充气，气压维持在2kPa（15mmHg），把预热后的腹腔镜置入套管中，监视下在腋前线、腋后线约第一通道水平分别置入2个套管针。手术操作暴露肾上腺困难时，可置入第4根套管针，一般在腋前线近头端。

（5）于腋中线置入窥镜，右手侧通道置电凝钩与剪，左手侧通道置入分离钳、吸引杆等。

（6）观察腹膜后间隙，直视下剪开有张力的筋膜，推开脂肪组织，辨认腰大肌缘，向头侧端游离，从侧后方打开肾周筋膜和脂肪组织。其余步骤同经腹腔途径。